무릎주사 보험사기 예방하는 방법과 실손보험 사기 대처방법

 최근 무릎 주사 치료와 관련된 실손 보험금 청구가 급증하고 있는데요. 특히, 고가의 비급여 주사제 사용이 늘어나면서 보험사기 조사의 대상이 되고 있습니다. 예를 들어, 한 보험사는 무릎 주사 치료에 대한 보험금 청구 건수가 한 달에 38건에서 1,800건으로 급증한 사례를 조사 중입니다. 이와 함께 보험금 지급액도 크게 증가했습니다. 

최근 실손보험을 빌미로 고가의 비급여 주사제와 관련한 실손 보험금 청구 등 보험사기와 연결되는 사례가 나오고 있습니다. 어떤 사례가 있는지 예방하는 방법은 무엇이 있는지 알아보겠습니다.

 

실손보험 사기 예방법

<사례> 비급여 주사제와 결합된 보험사기 

일부 병원에서는 환자에게 비급여 주사제를 권유하며, 이를 실손보험에서 보장받을 수 있다고 안내합니다. 이 과정에서 실제 필요하지 않은 고가의 치료를 받게 하고, 이에 대한 보험금을 청구하는 사례가 발생하고 있습니다. 이러한 행위는 보험사기에 해당하며, 보험사와 환자 모두에게 피해를 줄 수 있습니다.

 

보험사기 예방을 위한 실손보험 가입자의 대처 방법 

1. 정확한 치료 내용 확인

무릎주사 치료를 받을 때는 치료 내용과 사용된 약제에 대해 정확히 확인하고, 필요한 경우 의료진에게 자세한 설명을 요청하세요.

 

2. 영수증 및 진료 기록 보관 

치료를 받은 후에는 영수증과 진료 기록을 잘 보관해 두세요. 이는 나중에 보험금 청구 시 중요한 증빙 자료가 될 수 있습니다.

 

3. 보험사기 의심 시 신고

만약 보험사기를 의심하는 상황이 발생한다면, 즉시 보험사 또는 관련 기관에 신고해야 합니다.

국번 없이 1332번으로 할 수 있으며, [금융감독원 보험사기 신고센터]에 접수하시면 돼요.

 

금강원 보험사기 신고하기

 

 

실손보험 가입자가 알아야 할 사항 

• 보험 약관 숙지 

자신이 가입한 실손보험의 약관을 정확히 숙지하고, 어떤 항목이 보장되는지, 보험금 청구 절차는 어떻게 되는지 확인하세요.

• 의료진과의 소통 강화

치료를 받기 전에 의료진과 충분히 소통하여, 필요한 치료인지, 비용은 얼마나 되는지 등을 확인하세요. 이는 불필요한 치료나 과잉 진료를 예방하는 데 도움이 됩니다.

 

보험사기 피해 대처 절차 

1. 보험사 문의하기

먼저, 보험사에 연락하여 상황을 설명하고, 보험금 청구 거절의 구체적인 이유를 확인하세요. 때로는 오해나 서류 미비 등으로 인한 문제일 수 있으므로, 정확한 상황을 파악하는 것이 중요합니다.

 

2. 진료 기록 및 영수증 준비

치료받은 병원에서 진료 기록과 영수증을 준비하세요. 이 문서들은 보험사기 피해를 주장하고, 보험금 청구 과정에서 중요한 증거가 될 수 있습니다.

 

3. 금융감독원에 신고하기

보험사기 피해를 당했다고 확신하는 경우, 금융감독원에 신고할 수 있습니다. 금융감독원은 보험사기와 관련된 조사를 진행하고, 필요한 경우 조치를 취할 수 있습니다. [금융감독원 보험사기 신고센터]를 통해 신고할 수 있어요.

 

4. 법적 조치 고려하기

심각한 피해를 입었거나, 보험사와의 협의가 원활하지 않을 경우, 법적 조치를 고려할 수 있습니다. 이 경우, 법률 전문가의 조언을 구하는 것이 좋습니다.

보험사기 예방을 위한 주의사항 

병원의 권유에 주의하기

병원에서 실손보험 대상이 아닌 치료를 '보험으로 처리해 준다'라고 제안할 경우, 보험 사기 가능성이 높으므로 주의가 필요합니다. 치료하기 전에 실비보험이 되는지 보험사에 문의하시는 게 좋습니다.

 

보험 약관 숙지하기

자신이 가입한 보험의 약관을 정확히 숙지하고, 어떤 항목이 보장되는지 알고 있어야 합니다. 이는 보험사기를 예방하고, 피해를 당했을 때 대처하는 데 도움이 됩니다.

 

보험금 지급 여부 확인하기

보험사는 보험금 지급 여부를 결정하기 위해 필요한 경우 사고 현장 조사, 병원 방문 조사 등을 실시할 수 있습니다. 병원에서 제안하는 치료가 실손보험의 보장 범위에 속하는지 미리 확인함으로써, 나중에 발생할 수 있는 보험금 지급 거절의 위험을 줄일 수 있습니다. 

 

보험사 문의 시 주의사항 

치료 계획 상세 설명

보험사에 문의할 때는 병원에서 제안한 치료 계획을 가능한 한 상세하게 설명해야 합니다. 이를 통해 보험사는 보다 정확한 정보를 바탕으로 보험금 지급 여부를 판단할 수 있습니다.

 

 

병원에서 실손보험이 적용된다고 해도, 보험사에 미리 문의하여 확인하는 것이 보험사기를 예방하는 데 큰 도움이 됩니다. 보험 가입자로서 적극적으로 정보를 확인하고, 상황에 맞는 필요한 조치를 취하는 것이 중요합니다. 치료받기 전에 보험처리가 되는지 여부는 병원이 아닌 보험사에 확인 후 진행하세요!