국민건강보험 종합계획 - 병원 덜 가면 보험료 돌려줍니다

 

새해를 맞아 보건복지부에서 국민건강보험 종합계획(2024~2028) 내용을 발표했는데요. 어떤 내용이 있는지 정리해 봤습니다. 앞으로는 병원에 덜 가면 바우처지원을 해주고, 당뇨, 고혈압 환자의 지원금을 늘리고, 병원진료 수가는 의료의 질에 따라 성과중심의 차등 보상을 해준다고 합니다. 이에 대한 자세한 사항을 알아보겠습니다. 앞으로 국민건강보험의 어떤 점이 달라지는지 확인해 보시기 바랍니다.

 

제2차 국민건강보험 종합계획 (2024~2028) 주요 내용

건강바우처 도입 

연간 의료이용이 적은 건보가입자 중에 분기별 1회 미만 이용자는 전년 납부보험료 10%·연간 최대12만원한도바우처지원, 의료기관 및 약국에서 사용가능

 

건강바우처 도입이 검토되고 있습니다. 이는 의료 이용이 현저히 적은 건강보험 가입자에게 전년도에 납부한 건보료의 10%를 연간 최대 12만원까지 바우처로 지원하는 제도인데요. 분기별 (3개월)로 1회 미만 건강보험을 이용한 건강보험가입자에게 10%를 바우처로 지급해 줘서병원이나 약국에서 사용할 수 있게 해주는 제도입니다. 의료 이용량이 적은 청년(20~34세)부터 시범사업을 시작한 뒤 전체 연령으로 확대하는 방안을 검토하고 있다고 합니다.

 

이러한 제도 도입은 건강보험 재정을 확보하고 초고령사회에 대비하기 위해 불필요한 지출을 줄이고 보험 재원을 확대하는 방향으로 진행되고 있다고 하는데요. 요약해보면 2025년 건강보험료가 1% 이상 오른다는 뜻으로 해석됩니다.

 

 

건강생활 실천지원금 대상 지원확대

고혈압·당뇨병 등 보유 만성질환자 및 건강위험군 -->기준 확대 건강위험군(BMI 25.0kg/m2이면서 혈압 120/80mmHg, 공복혈당100mg/dL 이상 , 만성질환자(고혈압·당뇨병)

 

건강생활 실천지원금이란 정부가 사람들이 건강하게 생활하는 것을 돕기 위해 제공하는 지원금인데요. 건강생활 실천지원금을 받을 수 있는 사람들의 범위를 넓힌다고 합니다.예를 들어, 이전에는 특정 질병을 가진 사람들만 지원금을 받을 수 있었지만, 이제는 더 많은 사람들이 지원금을 받을 수 있게 되었습니다. 건강위험군 기준은 특정 기준에 따라 결정됩니다. 예를 들어, BMI가 25.0kg/m2이상이고 혈압이 120/80mmHg 이상이거나 공복혈당이 100mg/dL 이상인 사람들이 건강위험군에 속합니다. 

 

여기서, 건강위험군이란 특정 건강 지표가 일정 수치 이상인 사람들을 말해요. BMI, 혈압, 공복혈당이 그 지표인데요. 이들 각각의 평균치와 비교해 보겠습니다.

 

BMI <체중(kg)을 키(m)의 제곱으로 나눈 값>

평균적으로 성인의 BMI는 18.5에서 24.9 사이로 간주됩니다. 따라서, BMI가 25.0kg/m2 이상인 사람들은 평균보다 높은 체중을 가지고 있거나, 키 대비 체중이 높은 상태를 의미하고 정상 혈압은 일반적으로 수축기 혈압이 90에서 119 mmHg 이내, 이완기 혈압이 60에서 79 mmHg 이내입니다. 그러므로, 혈압이 120/80mmHg 이상인 사람들은 평균보다 높은 혈압을 가지고 있는 것으로 볼 수 있습니다.

공복혈당은 음식을 섭취하지 않은 상태에서 측정한 혈당 수치를 말하며, 일반적으로 70mg/dL에서 100mg/dL 사이로 간주됩니다. 따라서, 공복혈당이 100mg/dL 이상인 사람들은 평균보다 높은 혈당 수치를 가지고 있는 것을 의미합니다.

 

이렇게 보면, BMI가 25.0kg/m2이상이고 혈압이 120/80mmHg 이상이며 공복혈당이 100mg/dL 이상인 사람들은 각각의 평균치에 비해 높은 수치를 가지고 있어, 건강위험군에 속한다고 볼 수 있는데요. 이 수치 이상인 사람들이 해당됩니다.

본인부담률 상향조정

연간 외래진료 횟수가 365회 이상인 건강보험가입자로, 외래진료 본인부담률을 통상 20% 수준 -> 90% 상향 추진 및 물리치료 1개 기관에서 1일 1회 넘게 이용시 본인부담률 상향 검토

 

보통은 병원비의 20% 정도를 내는데 정부에서는 이제 '연간 외래진료 횟수가 365회 이상인 건보가입자'에 대해 본인부담률을 20%에서 90%로 높인다고 합니다. 즉, 일 년에 365번 이상 병원을 찾는 사람들은 이제 병원비의 90%를 직접 내야 한다는 거죠. 또한, 같은 병원에서 물리치료를 하루에 한 번 넘게 받는 경우에도 본인부담률을 높이려고 계획 중입니다.

 

이런 조치는 병원을 너무 자주 가는 사람들이 줄어들게 하여, 의료자원을 더 효율적으로 사용하려는 목적이에요. 그런데 걱정하지 마세요, 이런 규정은 18세 미만 아동, 임산부, 장애인, 희귀 난치성질환자, 중증질환자 등은 적용되지 않습니다.

취약계층의료 안전망 강화

본인부담상한제: 건강보험 가입자가 급여 항목에 대한 본인 부담이 과도할 때 지원 재난적 의료비 지원 제도,본인부담상한제 대상이 아닌 일부 급여 항목과 비급여항목(성형·미용 제외)에 대해 50~80% (연간 최대 5천만원)지원

 

본인부담상한제는 건강보험 가입자가 병원에 가서 치료를 받을 때, 본인이 직접 내야 하는 비용이 너무 많이 나오면, 그 부분을 도와주는 제도예요. 예를 들어, 병원비가 100만 원이 나왔는데, 그중에서 70만 원을 본인이 직접 내야 한다고 하면, 그게 너무 부담스럽잖아요? 그래서 이런 경우에는 본인부담상한제가 적용되어, 본인이 내야 하는 금액을 줄여주는 겁니다.

 

재난적 의료비 지원 제도는 본인부담상한제로 지원받지 못하는 일부 치료비에 대해 도와주는 제도예요. 예를 들어, 병원에서 받은 일부 치료가 건강보험에 포함되지 않아서 본인이 전액을 내야 하는 경우나, 본인부담상한제의 지원 대상이 아닌 경우에 이 제도가 도와줘요. 이 제도에 따르면, 본인이 내야 하는 비용의 50%에서 80%까지를 지원해 주고, 연간 최대 5천만 원까지 지원받을 수 있습니다.

 

이렇게 이 두 가지 제도는 건강보험 가입자가 병원비를 부담할 때 도움을 주는 방법이에요. 하지만 이 제도들이 모든 치료비를 다 지원해 주는 것은 아니니까, 병원에 가기 전에 어떤 치료비가 얼마나 지원되는지 확인하는 것이 중요해요.

소아당뇨관리 지원확대

소아1형 당뇨환자에 대해 당뇨관리기기 지원 및 적정관리 교육·상담을 연 8회-> 12회로 확대 인슐린자동주입기 지원시 환자 본인부담연381만원→45만원

 

당뇨관리기기 지원 확대는 소아 1형 당뇨병 환자들은 자신의 혈당을 스스로 관리하기 어렵기 때문에, 특별한 기기가 필요합니다. 이런 기기를 '당뇨관리기기'라고 하는데요. 정부는 이런 기기를 더 많이 지원하기로 결정했습니다. 그리고 이 기기를 사용하는 방법에 대한 교육과 상담을 연간 8회에서 12회로 늘렸습니다. 환자들이 기기를 더 잘 사용하도록 돕기 위한 조치라고 볼 수 있죠. 

인슐린자동주입기 본인부담금 감소라는 건 인슐린자동주입기는 이 인슐린을 자동으로 몸에 주입해 주는 기기입니다. 이 기기는 매우 비싸서 환자들이 부담을 느낄 수 있습니다. 그래서 정부는 이 기기를 구매할 때 환자가 직접 내야 하는 비용을 381만 원에서 45만 원으로 크게 줄였습니다. 이는 환자들이 이 기기를 더 쉽게 구매할 수 있도록 돕기 위한 조치라는 생각이 드네요. 이런 조치들은 소아 1형 당뇨병 환자들이 자신의 질병을 더 잘 관리할 수 있도록 돕기 위한 것입니다. 이로써 환자들의 건강 상태를 개선하고, 그들의 삶의 질을 높이는 데 도움이 될 것이라 예상해 봅니다.

 

1형 당뇨병이란?

당뇨는 우리 몸이 인슐린이라는 중요한 호르몬을 만들지 못하게 되는 질환인데요. 인슐린은 우리 몸이 음식으로부터 얻은 에너지, 즉 당을 우리 몸의 세포로 보내주는 역할을 합니다. 그래서 인슐린이 없으면 당이 우리 몸의 세포로 가지 못하고 혈액 속에 머무르게 되어, 혈당(혈액 속의 당) 수치가 높아지게 됩니다.

1형 당뇨병은 주로 어린이와 청소년에게서 발병하기 때문에 '소아 1형 당뇨병'이라고도 불립니다. 이 질환은 우리 몸의 면역 체계가 잘못해서 췌장의 베타 세포라는 인슐린을 만드는 세포를 공격하게 되어 발생합니다.

 

소아 1형 당뇨병 환자들은 평생 매일 인슐린을 주사해야 합니다. 그래서 이런 환자들은 자신의 혈당 수치를 잘 관리해야 하며, 이를 돕기 위해 정부에서는 당뇨관리기기를 지원하고 있습니다.

의료의 질·성과 달성에 따라 성과 중심 평가 및 차등 보상

대안적 지불제도 도입; 의료의 양적 서비스 외에 의료의 질·성과달성에 따라 보상을 달리 제공하는 방안도입 추진 성과 중심 평가 및 차등 보상

 

대안적 지불제도 도입이란?

의료 서비스를 제공하는 병원이나 의사에게 얼마나 많은 진료를 했는지에 따라 보상하는 기존의 방식을 바꾸어, 의료 서비스의 질이나 그 결과에 따라 보상하는 새로운 방식을 도입하겠다는 계획을 뜻해요.

즉, 병원이나 의사가 많은 수의 환자를 진료하는 것보다는, 얼마나 좋은 진료를 제공하고, 환자가 얼마나 잘 나아지는지에 초점을 맞추겠다는 것이죠.

 

성과 중심 평가 및 차등 보상이란?

의료 서비스의 결과(즉, 환자가 얼마나 잘 나아지는지)에 따라 병원이나 의사에게 다른 수준의 보상을 주겠다는 것을 의미해요. 이렇게 하면, 환자에게 더 좋은 의료 서비스를 제공하려는 병원이나 의사에게 더 큰 보상을 줄 수 있어요.

 

이런 방식을 도입하면, 의사가 많은 환자를 진료하는 것보다는, 환자에게 좋은 의료 서비스를 제공하려는 노력을 더 많이 하게 될 거예요.  앞으로 3분 진료라는 말이 점점 사라질지도 모르겠습니다. 

 

보건복지부에서 발표한 국민건강보험 종합계획의 내용을 정리해 봤는데요. 이런 제도를 통해 의료서비스 질이 더 높아졌으면 좋겠습니다. 자신에게 해당되는 혜택을 숙지하시고 병원을 내원하지 않는 분들은 바우처 혜택을 받으시기 바랍니다.